安徽天长,是安徽省滁州市下辖的县级市。三年前,县域内无序就医是存在的突出问题,矛盾与风险频现,县级医院“吃不了”一床难求,群众意见大;乡镇医院“吃不饱”资源浪费,医务人员不满意;病人留不住基金吃紧,主管部门压力大。2016年3月以来,天长把握被确定为全国县级公立医院综合改革示范县的有利契机,探索出一条具有中国特色又符合天长市情的农村分级诊疗服务模式。

天长的医改成果,也得到世界银行行长、国家卫计委相关负责人以及医改专家们的点赞。

“天长医改的路是闯出来的!”2月10日,在“聚焦天长医改”媒体见面会上,天长市卫计委党委书记房曰林坚定地告诉在座的记者。天长在深化公立医院改造中是如何发挥“龙头”作用,又探索出了怎样的医改模式呢?

大小医院 一个碗里吃饭

天长医改的最大特色是改变过去市镇村医疗机构各自为政、争夺病人的竞争关系,组建起县域医共体,让资源真正“活”起来,大小医院一个碗里吃饭。

在整合城乡医疗机构方面,以天长市人民医院、中医院和天康医院3个县级医院为牵头单位,分别与基层医疗机构签订结对协议,组建3个县域医共体。县域医共体,其本质是依靠县级医院的力量,牵头重新构建县乡村三级医疗网,使县乡村“一条心”。

医共体的运行机制用四句话来表述,就是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

“医共体”通过建设双向转诊信息化系统,实现居民健康档案和电子病历的共享和流转,建立了一条绿色转诊通道。以天长市中医院为例,该院帮助镇卫生院确定出50个确保收治的病种,实行基层首诊;医共体牵头医院确定15个康复期下转病种,急性期在中医院治疗,病情稳定后到镇卫生院进行后期康复治疗,形成分级诊疗格局。

据天长市中医院院长葛维朝介绍,天长市中医院与7家乡镇卫生院以及所辖村签订结对协议,覆盖人口18万人。医共体内实行按人头总额预付,交由牵头医院统筹管理,年底结算,超支由县级医院承担,结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6:3:1比例进行分配。“这样就可以把原来医院想方设法多花的新农合基金从‘医院收入’变成‘医院成本’,多花的每一分钱都是自己的,外转病人花的钱也要自己‘掏口袋’,医共体内各医疗机构学会主动控制不合理医疗费用,降低外转患者,尽最大努力减少居民患病。”

少付费 少跑路

记者在走访天长市中医院签订结对协议的乡镇卫生院——新街镇卫生院中看到,通过该卫生院的医共体远程会诊平台,当乡镇卫生院出现疑难杂症需要会诊时,可与上级结对医院的专家进行会诊,而嫁接这两级诊疗的“桥梁”便是这一重要的技术支撑。葛维朝告诉记者,医疗共同体其实是一个载体,这个载体整合了县、乡、村三级医疗资源,依托县级公立医院,建设区域HIS、影像、检验、心电、病理等五大中心,实现医共体内信息互通、检查结果互认、远程会诊协作。

除了技术支撑外,医共体办公室也扮演了重要的角色。在天长市中医院的医共体双向转诊办公室,工作人员24小时365天为双向转诊服务,开辟“绿色通道”,每日带班领导用手机交接,全天候接听基层电话,一站式完成跟踪服务,每日下转病人都由医共体上级医师点对点跟踪指导。

同时,医共体内开展医师多点执业,在新街镇卫生院,来自天长市中医院的潘医生告诉记者,他每月会到这里坐诊大约6次。除了常规坐诊外,天长市中医院医共体也会定期派专家赴乡镇卫生院进行业务培训。一个名称为“天长中医院医共体”的微信群吸引了记者的关注,在这个154人的微信群里,业务交流、疑难杂症答疑、健康养生知识的传播是主要内容。2015年6月加入天长市中医院医共体的村级医疗机构李坡村卫生室也签订师徒协议,结成“1+1+1”师徒关系,目前已结成6对师徒关系。

一系列的措施使基层就医群众以卫生院的收费标准享受到县级医院医疗服务,实现“少付费、少跑路”目标,推动优质医疗资源纵向流动。

中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员熊茂友曾指出,当县级公立医院有了服务能力后,就能更有利于建立以县级医院为龙头,以乡村医疗卫生机构为社区网络的非垄断、紧密型和综合性的农村(或称县域)医联体,从而更好的实现农村卫生资源共享,提高农村卫生资源的利用效率,缓解农村居民的“看病难和贵”。而天长医改模式的意义正在于此。

一张处方治病 一张处方防病

全民健康助力全面小康,十八届五中全会提出推进健康中国建设,健康中国理念上升到了国家层面。维护人民群众健康,公共卫生建设是关键。天长市作为全国县级公立医院综合改革示范县,以围绕居民健康,转变卫生发展理念为重点,改革之后的医疗体制更加注重提高医疗服务质量。

医共体是医疗服务的共同体,也是健康管理的共同体。一个涵盖健康教育、咨询、疾病预防、慢病管理、康复、医养结合的健康服务新体系正在慢慢形成。

天长市通过在县级公立医院推进“双处方”制度,即医生向就诊患者开具用药处方和个性化健康处方,实现一张处方治病、一张处方防病,白纸黑字一目了然,把以治病为中心转变为以人民健康为中心,将医疗服务的重心从看病治病向健康管理转变。构建由县级公立医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构组成的健康管理网络。县级公立医院设置健康管理中心,进行健康干预,一张以预防为主、防治结合的健康保障网得以构建。

在天长市中医院的治未病中心,该院院长葛维朝告诉记者,治未病就是要做到未病先防、既病防变和瘥后防复(疾病康复后防止在复发)。医共体治未病中心通过糖尿病防控联盟、高血压健康干预工作站,加强慢性病管控,由医共体内乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立档案并进行规范化管理。糖尿病防控联盟工作站的医务工作者主要负责糖尿病诊疗指南,制定个性化、规范化的治疗方案,利用网络信息平台录入患者数据,实现信息共享,对患者进行随访和健康教育,提高患者生活质量。天长市中医院还运用各种中医特色技术进行健康干预。

目前,天长市“双处方”制度已覆盖276个病种。在加强慢性病健康管理工作上,天长市财政投入400万元,为高血压、Ⅱ型糖尿病患者提供免费国家基本药物,受惠患者2.5万人。

村卫生室也发挥健康“守门人”作用,天长较早在乡村开展家庭医生签约服务,对重点人群提供个性化健康管理服务。据数据显示,目前村医签约服务已签约13.8万人,其中,重点人群5.9万人。

从2015年8月开始,李坡村卫生室就开始实施家庭医生签约服务,在个性化健康服务上取得了显著成效。72岁的村民胡原李,患有高血压,在村医郑医生的建议下,订立了家庭医生签约服务中级包,而对于65岁以上、患有高血压疾病的老人,每年支付100元,即可享受每两月上门随访1次、每年免费体检1次、适合免费服药人群优先使用免费治疗药物等服务。目前,李坡村家庭医生签约802人次,覆盖率27.4%。“对于农村的一些空巢老人,家庭医生签约服务在保障这些人群的健康管理上会起到了很大的帮助。”李坡村卫生室郑医生告诉记者。

国家卫生计生委体改司副司长姚建红在调研天长市县域医改成果时认为,既要保证老百姓到医院看病,也要保证老百姓怎样预防为主、防治结合,体现综合、连续、协调、可及的新的理念。

据了解,2017年,天长还将在全国率先探索“同病同价”,即同种疾病不管在哪一级医院就诊都将按同一医保价支付,剩余部分由患者自付,医保基金在公平分配上又将做出怎样探索,值得关注。